DESTRUIR PARA CURAR

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DESTRUIR PARA CURAR
   Una comparación de datos de ensayos clínicos clave de terapia anti-VEGF en DME muestra que se logran puntajes de agudeza visual similares a los 12 meses independientemente del régimen de dosificación o del agente anti-VEGF “Algo que la mayoría de estos Los ensayos tienen en común que, mientras que las agudezas visuales iniciales más bajas se asocian con mayores ganancias visuales, la visión final general está sujeta a un efecto de techo, de modo que generalmente se logra una agudeza visual absoluta de alrededor de 70 letras ”, dijo el Prof. Patricio Schlottmann.   El efecto techo también es evidente en la evidencia del mundo real de estudios observacionales. Se observaron ganancias de agudeza visual similares con ranibizumab y aflibercept, y las puntuaciones de agudeza visual absoluta tendieron hacia el nivel de 70 letras  Una excepción a la observación del efecto techo es el estudio del Protocolo T, donde la agudeza visual aumenta a 12 meses fueron inusualmente altos en los tres brazos del estudio (13,3, 11,2 y 9,7 letras para aflibercept 2 mg, ranibizumab 0,3 mg y bevacizumab 1,25 mg, respectivamente) a pesar de que los pacientes tenían una visión relativamente buena al inicio del estudio y la dosis de ranibizumab utilizada era inferior a aprobado para su uso en DME en todas las regiones fuera de los Estados Unidos.   Es probable que los pacientes con una visión inicial deficiente tengan las mayores ganancias de agudeza visual con el tratamiento con terapia anti-VEGF, como se muestra en los estudios del Protocolo I y del Protocolo T en los que los pacientes con una AV inicial de 20/50 o peor lograron ganancias de agudeza visual final de entre 10 y 18 letras.36,37 Sin embargo, el tratamiento temprano sigue siendo preferible, ya que el estado visual final de estos pacientes aún puede no ser igual al de los pacientes cuya agudeza visual no se permitió disminuir en la misma medida antes del tratamiento. En el caso de pacientes con buena visión inicial y edema macular que involucra el centro, la observación sin tratamiento podría ser un enfoque razonable.38 En el estudio del Protocolo V, no hubo diferencias significativas en las tasas de pérdida de visión a los 2 años entre aflibercept y observación. en pacientes con AV basal de 20/25 o mejor y edema macular que afecta al centro38.   El estudio observacional LUMINOUS ha demostrado que los resultados en el mundo real con ranibizumab en pacientes con EMD sin tratamiento previo son mejores en aquellos que reciben terapia intensiva inicial. Los pacientes que recibieron una dosis de carga de tres inyecciones iniciales consecutivas de ranibizumab a intervalos de 4 semanas obtuvieron ganancias de agudeza visual consistentemente mejores al año que aquellos que no recibieron una dosis de carga, incluso en aquellos pacientes que recibieron un número relativamente alto de inyecciones (ocho o más) en el transcurso de ese año   Existe una amplia evidencia de ensayos clínicos de los estudios RISE y RIDE,  Protocolo I,  RESTORE,  RETAIN,  REFINE, y REVEAL para respaldar la eficacia de ranibizumab 0.5 mg para el tratamiento del EMD, lo que demuestra ganancias tempranas de agudeza visual que se mantienen a lo largo del tiempo. Los pacientes en RISE y RIDE mantuvieron ganancias de 11.2 letras a los 3 años, luego de ganancias iniciales de 12.0 letras a los 2 años. En el estudio RESTORE, los pacientes tratados con ranibizumab lograron ganancias rápidas de agudeza visual de 7.9 letras a los 12 meses que se mantuvieron a los 3 años.44 De manera similar, los pacientes del estudio Protocolo I mantuvieron ganancias de visión durante 5 años, con una ganancia media de 9,8 letras a los 5 años para los pacientes del grupo de ranibizumab más láser diferido   Tanto en RESTORE como en el Protocolo I, el seguimiento a largo plazo revela que la frecuencia de inyección requerida en pacientes con EMD se reduce notablemente con el tiempo. Los pacientes en RESTORE recibieron una media de 7,4 inyecciones en el año 1, pero solo necesitaron 2,9 inyecciones en el año 3,44, mientras que los pacientes del brazo de ranibizumab más láser diferido del estudio del Protocolo I recibieron una mediana de nueve inyecciones en el año 1, lo que se redujo a cero inyecciones en el año  “Parece que, si se administra un número adecuado de inyecciones en el primer año, el paciente probablemente necesitará la mitad de eso en el segundo año, luego la mitad de eso nuevamente en el tercer año, y probablemente ninguna inyección en el cuarto y quinto año. Este es un mensaje muy importante para llevar a casa para el manejo de sus pacientes con EMD ”, dijo el Prof. Schlottmann.   Teniendo en cuenta el uso de la terapia con láser en el estudio RESTORE, los resultados visuales fueron significativamente inferiores para los pacientes del grupo de monoterapia con láser en comparación con los tratados con ranibizumab o ranibizumab más láser.28 Esto se observó en todos los subgrupos de pacientes estratificados por la MAVC basal, pero fue particularmente notable en aquellos pacientes con mejor visión al inicio del estudio (MAVC mayor de 73 letras), en quienes la terapia con láser resultó en la pérdida de una línea de visión a los 12 meses.   En la mayoría de los ensayos fundamentales de ranibizumab y aflibercept en DME, la dosificación se proporcionó de acuerdo con un régimen fijo o PRN. Sin embargo, el estudio RETAIN proporciona evidencia valiosa sobre el uso de ranibizumab para DME en un régimen de tratamiento y extensión (T&E). En RETAIN, más del 70% de los pacientes que recibieron ranibizumab de acuerdo con un régimen de T&E pudieron mantener la agudeza visual con un intervalo de monitorización del tratamiento de 2 meses o más . Además, el régimen de T&E resultó en un 46% reducción de las visitas de seguimiento de los pacientes entre los meses 3 y 24 del ensayo en comparación con un régimen PRN.     En ensayos clínicos de terapia anti-VEGF en EMD, se logran puntuaciones de agudeza visual similares de alrededor de 70 letras a los 12 meses, independientemente del régimen de dosificación o del agente anti-VEGF. Es probable que los pacientes con una visión inicial deficiente alcancen las mayores ganancias de agudeza visual con el tratamiento con terapia anti-VEGF, pero el tratamiento temprano sigue siendo importante para garantizar una buena agudeza visual final. La terapia intensiva inicial, que incluye una dosis de carga de tres inyecciones mensuales, proporciona los mejores resultados visuales. El tratamiento con ranibizumab puede proporcionar ganancias tempranas de agudeza visual que se mantienen a lo largo del tiempo. La frecuencia de inyección requerida en pacientes con EMD se reduce notablemente con el tiempo. Un régimen de T&E en DME permite mantener las ganancias de agudeza visual con intervalos de tratamiento extendidos y una reducción en las visitas de monitoreo del paciente en comparación con la dosis de PRN.   ¿CÓMO INFLUIRÁ COVID EN EL FUTURO TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DIABÉTICA DEL OJO? El profesor Paul Mitchell dirige una discusión sobre los desafíos que plantea la pandemia COVID-19 para el manejo de la enfermedad ocular diabética, considerando medidas para proteger a los pacientes, el médico, el oftalmólogo y otro personal mientras administra el tratamiento para reducir el impacto de COVID- 19 sobre la visión de los pacientes. Prof. Schlottman: Nuestro enfoque es usar equipo de protección personal, asegurarnos de que los pacientes usen máscaras en todo momento y reducir el tiempo que los pacientes pasan en la clínica, incluidos los tiempos de espera. También minimizamos los procedimientos que se realizan: en algunas situaciones, podemos omitir la medición de la agudeza visual y como medida sustituta preguntar al paciente cómo es su visión. Realizamos OCT en pacientes en los que queremos evaluar el estadio del edema macular, pero de lo contrario, si el paciente está bien controlado y recibe inyecciones con T&E, mantenemos el intervalo máximo de tratamiento que hemos logrado, proporcionamos la inyección y programamos al paciente. para una futura visita. Si un paciente necesita tratamiento para ambos ojos, tratamos de administrar inyecciones bilaterales en la misma visita.   Prof. Creuzot-Garcher: Tratamos de evitar cualquier examen que requiera contacto y, en su lugar, utilizamos tecnologías alternativas como imágenes de campo amplio y OCT. Cuando es necesario el contacto, por ejemplo en pacientes con PDR que requieren tratamiento con láser, lo realizamos en dos secuencias para evitar que el paciente tenga que moverse demasiado por el departamento.   Sr. Tufail: Los pacientes que tienen NPDR grave o enfermedad proliferativa de bajo riesgo, pero que no necesitan tratamiento activo inmediato, se colocan en una vía de obtención de imágenes con cámaras de campo amplio de alta resolución más OCT. Se revisan el mismo día y, si necesitan tratamiento, acuden al médico. Si el paciente ya está en un programa de tratamiento, puede asistir a una visita de inyección regular para recibir una de una serie de tres inyecciones o ser tratado de acuerdo con un enfoque de T&E. Se administran tratamientos bilaterales, si es necesario, para minimizar el número de visitas de pacientes. También estamos explorando una extensión del cribado primario que filtra a los pacientes con edema macular referible de aquellos que no son referibles (es decir, aquellos con RD leve o nula y sin edema macular) y los ingresa en una clínica de cribado dentro del hospital.   En los pacientes que han perdido visitas debido a COVID-19, ¿ha visto a muchos que hayan desarrollado una enfermedad más grave y pérdida de la visión como resultado de esto? Sr. Tufail: Mi impresión y la de muchos de mis compañeros consultores es que esto ha sucedido debido a la suspensión del programa de detección primaria. Continuamos invitando a los pacientes que fueron identificados con PDR de bajo riesgo o NPDR muy grave a que vinieran al hospital, pero por lo demás, muchos pacientes no vinieron para la detección debido a preocupaciones sobre su riesgo de complicaciones, si desarrollaran COVID. 19. Esta fue una preocupación particular, ya que estamos ubicados en el centro de Londres y los pacientes habrían tenido que usar el transporte público. Esto significó que muchos pacientes tenían progresión de la RD sin detección. Ahora estamos viendo una avalancha de pacientes con hemorragia vítrea y rubeosis que creemos que es una enfermedad prevalente y no tratada.   Prof. Schlottman: Hemos visto una pérdida del 20% de pacientes durante el seguimiento. En los próximos meses, espero poder ver a estos pacientes, que con suerte no habrán progresado demasiado.   En conclusión, el manejo efectivo de la diabetes y la enfermedad ocular diabética requiere un enfoque multidisciplinario que considere al individuo en su totalidad. Sin embargo, esto puede ser un desafío tanto para el médico como para el paciente. Asegurar el cumplimiento es una dificultad particular que puede impactar significativamente resultados visuales. Los programas de detección de RD efectivos pueden permitir un diagnóstico y tratamiento más temprano y pueden reducir la cantidad de ceguera debido a la RD. El uso de tecnologías automatizadas innovadoras puede aumentar su eficiencia, reproducibilidad y cobertura. Telemedicina y sistemas de monitoreo domiciliario también puede desempeñar un papel en la mejora de los resultados de los pacientes Una gran cantidad de pruebas clínicas y pruebas del mundo real respaldan el uso de la terapia anti-VEGF en RD y DME, incluidos datos a largo plazo de hasta 5 años. Tratamiento intensivo temprano que incluye una dosis de carga proporciona las mayores ganancias en agudeza visual y permite reducir la carga del tratamiento con el tiempo. Un enfoque de T&E en DME facilita la reducción de visitas y puede optimizar la eficiencia clínica. “Finalmente, las consideraciones clínicas prácticas son clave para manejar la diabetes enfermedades de los ojos y proteger a los pacientes y al personal dada la situación actual de COVID-19 ”, dijo el Prof. Mitchell.Tras años usando antiangiogenicos, la maculopatia diabetica es conflictiva, pues ante un problema de isquemia, no siempre destruir neovasos es la solucion.OFTALMÓLOGO ESTEPONA  

fuente: OFTALMOLOGO ESTEPONA