Temas para nuestro manual de medicina interna: el Hipotiroidismo

Temas para nuestro manual de medicina interna: el Hipotiroidismo

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Temas para nuestro manual de medicina interna: el Hipotiroidismo


Como mencione en el post anterior es conveniente  que tengamos nuestro propio manual el cual nos puede salvar en cualquier momento. Poco a poco iré agregando temas diferentes sobre medicina interna para completar el manual.  Primer tema elegido el hipotiroidismo.


Que es el Hipotiroidismo?

El hipotiroidismo es la disminución de los niveles de hormonas tiroideas en el plasma sanguíneo y consecuentemente en tejidos, que puede ser asintomática u ocasionar múltiples síntomas y signos de diversa intensidad en todo el organismo.


Como se clasifica el hipotiroidismo 
Primario: T3 y T4 bajas, TSH alta. 
Secundario: T3 y T4 bajas, TSH baja, TRH alta. 
Terciario: T3 y T4 bajas, TSH baja, TRH baja. Periférico o 
Celular: T3 libre baja, T3 y T4 normales 


Epidemiología 
1,5% de la población adulta. Es 14veces más frecuente en mujeres que en hombres.  Hipotiroidismo en adultos es sobre los 40 años. Síntomas se presentan de forma progresiva 


Causas 
La más frecuente es la relacionada con tratamientos médicos: 
Yodo radioactivo, tiroidectomías extensas por bocios multinodulares o cáncer tiroideo. 
Una causa más rara es por efecto de radioterapia cervical.  


Causa más frecuente de hipotiroidismo espontáneo
Tiroiditis autoinmune (con o sin bocio) que puede ser transitoria (postparto) o permanente (Hashimoto) que es la más frecuente de encontrar. 


Otras causas: 
Drogas: Propiltiouracilo, mercaptoimidazol (tto hipertiroidismo), litio (bloquea la liberación del coloide folicular).
Baja ingesta


Causas de Hipotiroidismo 2º y 3º: lesiones que comprometen hipofisis o hipotalámo: túmores, Sd ceban, inflamaciones granulomatosas, hipofisitis autoinmune,Qx y RT. 


Cuadro clínico del hipotiroidismo 
Existen alrededor 10 años entre el inicio del proceso patológico y la conciencia de padecer la enfermedad. 


Síntomas hipotiroidismo
Debilidad 99%, Piel seca y gruesa 97%, letargo 91%, edema palpebral 90%, intolerancia al frío 89%, falta de sudoración 89%, mala memoria, apatía y astenia. Otros: constipación, dolores osteomusculares, alza de peso, hipermenorrea o amenorrea. 


Examen Físico 

General 
Facie: vultosa, expresión desganada, depresiva y palidez variable. Piel seca y gruesa (97%). Disminución de las cejas hacia lateral. Macroglosia. Voz grave. Pelo grueso, poco brillante. Vello axilar y pubiano ralo. Uñas gruesas y frágiles. 


Tamaño tiroides depende de la etiología.


FC baja. PA normal (solo en algunos casos puede 
haber HTA asociada)


Segmentario 
Corazón: Tonos lejanos. Puede producirse FA. Cardiomegalia por infiltración mixedematosa (no infrecuente), o más raramente por derrame pericárdico. 


EEII: Edema duro. 


Neuro: Mental: ojo diagnóstico erroneo de demencia o depresión, esto esta dado por el bajo nivel de funcionamiento cerebral. ROT: aquiliano con velocidad de relajación postestímulo está alargada (casos avanzados).


Presentaciones posibles 
1. Anemia Macrocitica (existen anticuerpos antimucosa gástrica) 
2. Anemia y Edema con creatinina plasmática normal.
3. Mujer con tendencia progresiva a la Hipermenorrea, con o sin anemia secundaria (velocidad disminuida en la reposición del endometrio descamado a causa del
hipometabolismo). 
4. Mujer con galactorrea (TRH estimula también la secreción de prolactina).  
5. Hiponatremia persistente (simula un SIADH)
6. Cefalea holocránea, persistente y agobiante, con causas clásicas descartadas y un TAC craneano negativo (se postula a que se deba por infiltración o edema difuso cerebral) 
7. Subida de peso: el hipotiroidismo es causa efectiva de obesidad en no más de 4% de los pacientes y aún así, esta alza de peso no es importante. 
8. Dislipidemia o también paciente con insuficiencia coronaria y pocos factores de riesgo. 
9. Depresión
10. Infertilidad
11. Derrame seroso pericárdico, pleural y peritoneal, ascitis (presentación rara. Considerarla cuando las causas más comunes sean descartadas) 
12. Coma metabólico con creatinina  y glicemia normal. Tiene falta de localización neurológica, hipotermia con bradicardia y retención de CO2. 
13. ICC refractaria a los tratamientos
14. Niños con talla baja, medidas corporales proporcionadas, y edad ósea radiológica retrasadarespecto de la edad cronológica 
15. Algunas enfermedades relacionadas con hipotiroidismo: Sd de Down, de Turner, Túnel
Carpiano y apnea periódica del sueño. 


Diagnóstico 
• TSH mayor a 10,  T4 y T3 disminuidas (seria mejor la T4 libre si se sospecha modificaciones de la TBG circulante*). TSH entre 4-10 con T4  y T3 normales, corresponde a un hipotiroidismo subclínico**. 
• Test de TRH: si se sospecha compromiso 2º o 3º. Si hay ascenso de TSH posible trastorno hipotalamico o en la conexión portal hacia la hipófisis. Si hay falta de ascenso habría compromiso hipopituitario, en este caso continuar estudio con TAC, RNM y campo visual. 

Aumento de la TBG (TSH normal, T3 y T4 alta, T4 libre normal): embarazo, estrógenos (ACO), genético. Disminución de la TBG (TSH normal, T3 y T4 bajas, T4 libre normal): hipoproteinemia, enfermedad grave, genético y drogas (fenitoina, anábólicos).
Colesterolemia, carotinemia, electrocardiograma, reflexograma aquiliano son inespecíficos y no ustentan por sí mismo el diagnóstico. 


Hipotiroidismo Subclínico o reserva tiroidea disminuida: TSH entre el límite superior de lo normal y 10mUI/ml. El concepto de normalidad de las hormonas periféricas no es exactamente ajustado, ya que se debe considerar si existe alteraciones de los lípidos, de la función ventricular  izquierda, además de la sintomatología anímica y física, mejoran al bajar los
niveles de TSH. 


Hipotiroidismo tratamiento 

Levotiroxina 1.2-1.6ug/kg/d, inicio gradual especialmente en los ancianos. Vida media larga: 8 días (una dosis diaria). Controles anuales con TSH o T4 libre enhipotiroidismo central. 


Los requerimientos de tiroxina exógena disminuyen con laedad por menor metabolización de ella. En pacientes deedad avanzada, cardiópatas, coronarios, etc, el inicio deltratamiento con tiroxina debe ser cuidadoso en cuanto alas dosis y a la progresión de las mismas Screening tiroideo ¿A quiénes?  RN. Embarazadas, infertilidad. Mujeres perimenopáusicas.Marcados antecedentes familiares de autoinmunidadtiroidea o general  ¿Cómo?  
TSH, Ac anti TPO. 

Gracias por leernos

fuente: Chricho Temas para nuestro manual de medicina interna: el Hipotiroidismo

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