Caso clínico: mujer con coagulopatía iatrogénica por medicamentos antiplaquetarios

Caso clínico: mujer con coagulopatía iatrogénica por medicamentos antiplaquetarios

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Caso clínico: mujer con coagulopatía iatrogénica por medicamentos antiplaquetarios

Una mujer de 61 años consulta por la aparición de hematomas dolorosos, inicialmente con golpes mínimos y actualmente de forma espontánea, que cubren aproximadamente un 10% de la superficie corporal. La sintomatología lleva alrededor de un mes.

Tiene antecedentes de un trastorno del ánimo, migrañas, enfermedad coronaria y dos episodios de accidentes isquémicos transitorios (también conocidos como TIA, transient ischemic attacks). Toma de forma regular una mezcla de butalbital/aspirina/cafeína, además de aspirina que se autoreceta y clopidogrel. Hace poco tiempo inicio desvenlafaxina para el tratamiento de depresión refractaria. No ha presentado fiebre, enfermedades o algún tipo de dolor en el último tiempo.

Al examen físico se aprecia la presencia de hematomas difusos de gran tamaño en casi todas las superficies corporales (Figura 1 y 2). Los hematomas aparecen de forma espontánea y también al ejercer una presión mínima sobre la piel.
Se le solicitó un hemograma, que no mostró alteraciones.

Figura 1

Figura 1

Figura 2

Figura 2

Pregunta y votación

23032013 respuesta

Respuesta y discusión

La respuesta es coagulopatía iatrogénica. La coagulopatía producida por la asociación de clopidogrel y aspirina está muy descrita en la literatura médica.1,2; En pacientes con terapia antiplaquetaria, la asociación con inhibidores selectivos de la recaptura de serotonina (ISRS) y de norepinefrina (ISRN) puede aumentar el sangrado.3

Se han desarrollado nuevas formulaciones de ISRS y de ISRN para reducir los efectos adversos y las interacciones medicamentosas con otras drogas,4; pero no se ha logrado reducir el riesgo de sangrado. A medida que el uso de estos medicamentos se extiende, es importante reconocer las potenciales interacciones con drogas antiplaquetarias. Se debe monitorizar a los pacientes por riesgo de sangrado, especialmente al iniciar las drogas y al modificar las dosis. El tratamiento de un episodio de sangrado es la suspensión de uno de los medicamentos involucrados.

La hemofilia es un grupo de patologías de origen genético que se asocian a trastornos hemorragíparos.5 El espectro de la hemofilia va desde casos leves (que ocurren solo luego de cirugías o trauma) a severos que pueden ser evidentes incluso desde el parto. Las enfermedades de gravedad moderada pueden presentarse de forma tardía en la vida con episodios de sangrado espontáneo, pero son casos raros. Además, se asocia a la presencia de hemartrosis y episodios de dolor secundarios a ella en articulaciones que soportan peso.

La violencia física contra los adultos mayores es un problema común. Puede detectarse por la aparición de hematomas o lesiones no sin explicación.6 Otros signos que permiten detectar este problema son malnutrición, heridas o lesiones abiertas, deshidratación, perdida de pelos en parches y fracturas inexplicadas.7

El púrpura senilis o senil aprece como áreas hemorrágicas oscuras e irregulares, causadas por elasticidad y movilidad cutánea anormal, que lleva a la rotura de pequeños vasos sanguíneos superficiales.8 Estas áreas hemorrágicas están generalmente limitadas a las superficies extensoras de manos y brazos y se asocia a la edad por la aparición gradual de atrofia del tejido conectivo perivascular de las zonas afectadas.

El púrpura trombocitopénico puede ser idiopático o tener una etiología trombótica.9,10 Ambos púrpuras se caracterizan por trombocitopenia y los pacientes pueden tener el antecedente de alguna infección viral reciente, una infección respiratoria alta, un cáncer o el uso de drogas antiplaquetarias. La variante idiopática es rara en adultos y la variante trombótica generalmente se acompaña de otros signos clínicos, incluyendo hallazgos neurológicos, función renal alterada y fiebre. Se puede excluir el diagnóstico con un recuento plaquetario normal o por la ausencia evidencia clínica que apoye el diagnóstico.

Referencias

  1. Plavix (clopidogrel bisulfate) tablets [prescribing information]. Bridgewater, N.J.: Bristol-Myers Squibb/Sanofi Pharmaceuticals Partnership; 2011. http://products.sanofi-aventis.us/plavix/plavix.html. Accessed April 26, 2011.
  2. McQuaid KR, Laine L. Systematic review and meta-analysis of adverse events of low-dose aspirin and clopidogrel in randomized controlled trials. Am J Med. 2006;119(8):624–638.
  3. Reeves RR, Wise PM, Cox SK. SSRIs & the risk of abnormal bleeding. J Psychosoc Nurs Ment Health Serv. 2007;45(4):15–21.
  4. Kamath J, Handratta V. Desvenlafaxine succinate for major depressive disorder: a critical review of the evidence. Expert Rev Neurother. 2008;8(12):1787–1797.
  5. Franchini M, Favaloro EJ, Lippi G. Mild hemophilia A. J Thromb Haemost. 2010;8(3):421–432.
  6. Swagerty DL Jr, Takahashi PY, Evans JM. Elder mistreatment. Am Fam Physician. 1999;59(10):2804–2808.
  7. Administration on Aging; National Center on Elder Abuse. http://www.ncea.aoa.gov. Accessed April 26, 2011.
  8. Harrison TR. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 16th ed. New York, NY: McGraw-Hill; 2005:680.
  9. Aster RH, Bougie DW. Drug-induced immune thrombocytopenia. N Engl J Med. 2007;357(6):580–587.
  10. Cines DB, Blanchette VS. Immune thrombocytopenic purpura. N Engl J Med. 2002;346(13):995–1008.

Conoce a Francisco Bengoa

Médico cirujano de la Pontificia Universidad Católica, bajista y diseñador web. Director de Frecuencia Médica.

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fuente: fjbengoat

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