Atencion odontológica del paciente diabético en APS

Atencion odontológica del paciente diabético en APS

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Atencion odontológica del paciente diabético en APS

El Dr. Enrique Romero Glasinovic nos relata los procesos, complejidades y criterios para la atención en APS de pacientes diabéticos,  y de cómo sí es necesaria e importante la atención integral y multidisciplinaria en este tipo de pacientes siendo el odontólogo parte activa de éste proceso.
Actualmente las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) tienen una alta prevalencia en la población mundial y la población chilena no esta exenta de esta realidad. La expectativa de vida ha ido aumentando con el correr del tiempo, gracias a los avances de la ciencia y la salud la población adulta y adulta mayor es cada vez más abundante lo que también, unido a estilos de vida y alimentación poco saludables, sedentarismo, tabaquismo estrés etc. traen aparejadas el desarrollo de enfermedades crónicas como la hipertensión arterial y la diabetes. Por lo cual, en la actualidad, es muy frecuente encontrarse en la consulta dental privada o en los centros de salud públicos (centros de atención primaria-hospitales) con este tipo de pacientes crónicos, en este caso los pacientes con DIABETES MELLITUS sobre quienes debemos tener consideraciones especiales en su abordaje y manejo, producto del compromiso multiorgánico y multisistémico que en ellos produce la diabetes a corto o largo plazo. 
La Diabetes Mellitus (DM) se define como una enfermedad crónica no transmisible (ECNT) caracterizada por un estado de hiperglicemia sostenida por alteración en la secrecion, acción de la insulina, o ambas, debida a factores ambientales, genèticos y orgánicos.
La clasificación actual de la diabetes es una Clasificación Etiológica (A.D.A 2011) que distingue 4 tipos: 
1. DM tipo 1: insulinorequiriente, de aparición mas precoz, idiopática o autoinmune (diabetes L.A.D.A.)

2. DM tipo 2: lejos la más frecuente en la población (de progresión más lenta, caracterizada por la insulinoresistencia, aunque puede terminar también como insulinorequiriente)

3. Otros tipos específicos de diabetes (secundaria- M.O.D.Y.- por fármacos.)

4. DM Gestacional. 
Los signos y síntomas clásicos a observar en un paciente diabético son: 

Polidipsia 
Poliuria 
Polifagia 
Pérdida de peso s/perdida del apetito 
Los criterios actuales (ADA 2011) para establecer el diagnóstico de diabetes en un paciente son los siguientes: 
1. Glicemia venosa en ayunas igual o mayor de 126 mg/dl en 2 ocasiones. 

2. Signos y síntomas de diabetes + glicemia plasmática igual o >200 mg/dl en cualquier momento del día.

3. PTGO (prueba de tolerancia a la glucosa oral) a las 2 hrs igual o > 200 mg/dl 

4. HbA1c (Hemoglobina glicosilada) igual o > 6.5%.(ADA 2010, realizado con el método estandarizado NGSP) pero como en nuestro pais los métodos de determinacion de HbA1c no estan estandarizados este último no debe utilizarse por ahora con fines diagnósticos. 
La hiperglicemia sostenida en el plasma produce glicosilación de las proteínas, entre estas la Hemoglobina (Hb) de ahí el origen del examen de Hemoglobina Glicosilada (HbA1c) que es el examen de elección actual para ver como ha estado el control metabólico de la Diabetes del paciente los ultimos 120 días (4meses) y para definir el grado de compensación o descompensacion de un paciente diabético una vez instaurada la terapia.
Un paciente DM se considera compensado si su HbA1c es < 7% 
Si la HbA1c es de 7% o mayor se trata de un paciente DM descompensado 
Con un HGT capilar de 180 mg/dl* o superior 2 horas post prandial tambien podemos hablar de un paciente diabético descompensado. 
La glicemia capilar (Hemoglucotest) es un buen metodo de monitoreo glicémico inmediato del paciente en la consulta,  pero no constituye un elemento de diagnóstico ni de control metabólico de la diabetes
La diabetes, con el correr del tiempo va produciendo diversas alteraciones en el organismo tales como la Microangiopatia diabética (Nefropatía diabética, Neuropatía diabética, Retinopatia diabética), la Macroangiopatia diabética (entre las cuales se cuentan la enfermedad cardíaca isquémica, Accidente cerebrovascular y Enfermedad vascular periférica) pero también produce diversas alteraciones en los tejidos orales producto principalmente de la Microangiopatía, que afecta microvasculatura de los tejidos periodontales (encía, hueso alveolar) y afecta además la migraciòn de los leucocitos (quimiotaxis) alterando procesos y fases de la inflamación y cicatrización, lo cual sera un factor importante a considerar en relación al riesgo y severidad de la enfermedad periodontal en los diabéticos y a al riesgo de infección post-exodoncias y otros procedimientos quirúrgicos intraorales. 
Alteraciones orales en el paciente diabético: 
1. Debido a la microangiopatía, neuropatia y alteración de la quimiotaxis leucocitaria el riesgo, severidad, progresión y control de la enfermedad periodontal (Periodontitis) es mayor en los diabéticos que en otro tipo de pacientes crónicos o no diabéticos.

2. Las fases inflamatoria y proliferativa de la cicatrización se ven alteradas y prolongadas y el riesgo infección postoperatoria de las heridas es mayor, sobretodo si se acompaña de una condicion de SEPSIS bucal (tartaro abundante, policaries extensas, multiples restos radiculares, periodontitis avanzada, supurativa etc).

3. Los pacientes diabéticos especialmente aquellos descompensados y portadores de pròtesis acrìlicas con mala higiene, tanto bucal como protésica, son más proclives a desarrollar infecciones por hongos oportunistas tales como candidiasis oral o subprotésica y eventualmente otras más graves como Mucormicosis.
Esto principalmente es el caso de los diabéticos descompensados, ya que un diabético que se encuentra compensado en la práctica clínica se comporta como un paciente normal, lo que no significa que esté exento del riesgo habitual que poseen todos los pacientes de sufrir alguna complicación post-operatoria después de un procedimiento dental. 
Existe una especie de “mito urbano” entre muchos odontólogos, de que un paciente diabético, si se encuentra descompensado, no puede recibir atención odontológica hasta lograr su compensacion. La practica clínica, a través de muchos años atendiendo este tipo de pacientes y con los protocolos adecuados de manejo nos ha demostrado que no es así; muy por el contrario, eliminando y tratando los focos infecciosos orales y mejorando la condición bucal podemos muchas veces ayudar en la compensación del paciente. 
Consideraciones a tener en cuenta en el tratamiento odontológico de un paciente diabético compensado o descompensado: 
1. Completa anamnesis de todas las patologìas, no sólo DM, que posea el paciente y de los fármacos (nombre, cantidad, frecuencia, cumplimiento de la terapia) que toma. Esto debe quedar consignado en la ficha clínica, así como cualquier modificación posterior en la terapia que le indique su medico de crónicos. 
Ej: Fármacos como las biguanidas (Metformina) usada habitualmente como tratamiento oral en el pcte DM pueden producir alteraciones del gusto (sabor metálico) en la boca de los pacientes. 
Ej: En pacientes que estan iniciando insulino terapia pueden ocurrir hiper o hipoglicemias durante el periodo inicial de ajuste de dosis. Hay que tener presente esta situación y estar preparado para manejar estos posibles eventos durante la atención odontológica. 
2. Control de la glicemia capilar (hemoglucotest) previo a cualquier procedimiento quirúrgico intraoral (exodoncia simple, multiple, cirugia periodontal periapical etc.) y también si el paciente refiere o manifiesta algún signo o síntoma de hipo o hiperglicemia. 
3. Procedimientos como operatoria (obturaciones de amalgama, composites, etc.) o destartraje supragingival y subgingival no requieren de control glicémico previo pues han demostrado en la práctica clínica no generar complicación alguna. 
4. Pacientes con glicemias preoperatorias (HGT) de 300 mg/dl o más NO DEBEN SER ATENDIDOS odontológicamente y deben ser derivados inmediatamente a un servicio de urgencia o a su médico tratante para su evaluación y estabilización pues corren peligro de hacer una CETOACIDOSIS DIABETICA (más frecuente en diabéticos tipo 1 y diabéticos tipo 2 que aún no usan insulina) o un SINDROME HIPEROSMOLAR cetósico o no cetósico (más frecuente en diabéticos tipo 2 en insulinoterapia). 
5. En caso de tener una urgencia dental con estos valores (>300 mg/dl) manejo ideal es estabilización con Insulina a niveles terapéuticos (< 300mg/dl) y luego tratamiento de la urgencia odontológica y manejo posterior con antibioterapia y AINEs. 
6. Si no se dispone de Insulina, manejo de la urgencia dental sólo con ATB y AINEs y derivación lo antes posible a un centro que pueda estabilizar condición glicémica del paciente para realizar posteriormente tratamiento definitivo de la urgencia dental. 
7. Recordar que la INFECCIÓN (de cualquier origen) es causa de descompensación en un paciente diabético, y esto incluye obviamente a las infecciones de origen odontogénico y a la sepsis bucal.
8. Procedimientos odontológicos simples tales como operatoria, trepanación, destartraje supra-subgingival y exodoncias de baja complejidad NO requieren, en rigor, de terapia antibiótica posterior, solo por la condición de diabetes del paciente, a no ser que el cuadro clínico de la patologia lo amerite, sobre todo si el paciente se encuentra compensado y cumpliendo con la ingesta de sus medicamentos y dieta. 
9. Existe un factor poco mencionado pero muy importante que es el ESTRÉS al que esta sometido el paciente; no solo referido al generado por la atención odontológica, sino más bien al generado por situaciones personales, familiares, laborales y de vida diaria. Es un factor que puede por si solo, llegar a alterar y/o descompensar a un paciente que incluso cumpla puntualmente con las indicaciones farmacológicas y dietéticas propias de su tratamiento, por lo tanto frente a un paciente que, a pesar de seguir todas las indicaciones, no logra controlar sus niveles glicémicos debemos indagar en este factor y derivar para su manejo al profesional competente (psicólogo-psiquiatra-asistente social) en caso necesario. 
10. EDUCAR al paciente acerca de su enfermedad, las complicaciones y alteraciones orales que esta produce y enseñar y reforzar constantemente las técnicas de cepillado e higiene bucal y/o protésico para que el pueda mantener el estado de salud bucal logrado en el tiempo. Idealmente también acompañado de controles post-alta, por lo menos un control anual. 
En nuestra práctica clínica y a lo largo de casi 10 años atendiendo a este tipo de pacientes, la ocurrencia de complicaciones post-operatorias tales como alveolitis, abcesos, celulitis, infecciòn de herida operatoria, etc. no ha mostrado diferencia significativa alguna en frecuencia de aparición en comparación con un paciente sano, no diabético, o diabètico compensado. Eso sí, aplicando todos los protocolos y recomendaciones de atención antes mencionados y diseñados conjuntamente con nuestros colegas médicos. 
Profilaxis Antibiótica en el Diabético
Este procedimiento no tiene que ver con la condición de diabetes del paciente sino con otras condiciones principalmente relacionadas con la prevención de endocarditis infecciosa por bacteriemias transitorias en pacientes de riesgo (cardiomiopatias, valvulopatías) pacientes inmunosuprimidos, o en pctes con IRC terminal por nefropatía diabética en hemodiálisis que son sometidos a procedimientos quirúrgicos intraorales que involucran sangrado. Y por lo tanto, no está indicada de rigor, antes de un procedimiento quirúrgico intraoral en un paciente solo por su condición de diabético, aunque se encuentre descompensado. 
En Resumen
La Diabetes Mellitus es una enfermedad metabólica cada vez más prevalente en nuestros pacientes y que produce en ellos, en mayor o menor grado, de acuerdo a su nivel de compensación o descompensación, alteraciones metabólicas, de la microvasculatura, inmunitarias, de la quimiotaxis y de la cicatrizacion que pueden afectar e interferir en nuestro tratamiento odontólogico y que debemos tener en cuenta para su adecuado manejo, previniendo así complicaciones, y ayudando no solo en la rehabilitacion oral del paciente sino también en su compensacion metabólica, todo esto dentro del marco de la atencion integrada de un equipo multidisciplinario (medico, enfermera, nutricionista, psicólogo etc) al cual el odontólogo DEBE integrarse (y debe ser también INTEGRADO) y formar parte activa en el. 
Dr. Enrique Romero Glasinovic
Cirujano Dentista U. de Chile.
Odontologo P.S.C.V. (Programa Salud Cardiovascular)
Cesfam lo Hermida. Peñalolèn

fuente: medicamentoso Atencion odontológica del paciente diabético en APS

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